Beatriz E. Ferro, Ph.D.: https://orcid.org/0000-0001-6045-1610
Robinson Pacheco López, M.Sc.: https://orcid.org/0000-0003-2525-9935
Factors associated with unsuccessful treatment outcome for tuberculosis in previously treated patients in Cali, Colombia, during the period 2015-2019
Biomédica
2023-09-30 | Artículo de revista
PMID: 37871564
PMCID: PMC10631542
Autores: Liddy Varela, Jimena Ortiz, Pamela K. García, Lucy Luna, José F. Fuertes-Bucheli, Robinson Pacheco
Abstract
Introduction. The success rates in the treatment of tuberculosis are suboptimal. Objective. To identify associated factors with the lack of success of antituberculosis treatment in patients with a tuberculosis treatment history. Materials and methods. We performed a retrospective, analytical, observational, and cohort study of patients reentering the Mycobacterium program in Cali, Colombia. We included patients over 15 years old with pulmonary tuberculosis between 2015 and 2019 and a history of tuberculosis treatment. Patients with drug-resistant tuberculosis were excluded. Results. A total of 605 patients with a treatment history were included, 60% due to unfinished treatment and 40% due to relapse. Compared to patients reentering due to relapse (ORa=2.34, CI=1.62-3.38), the independent variables associated with treatment failure at discharge were homelessness (ORa=2.45, CI=1.54-3.89), substance dependence (ORa=1.95, CI=1.24-3.05), tuberculosis/HIV coinfection (ORa=1.69, CI=1.00-2.86), diabetes (ORa=1.89, CI=1.29-2.77), and unfinished previous tuberculosis treatment due to follow-up loss, abandonment, or other causes. Programmatic variables favoring treatment success were voluntary HIV testing counseling (p<0.001) and HIV testing (p<0.001). Conclusion. Homelessness, substance dependence, tuberculosis/HIV coinfection, diabetes, and incomplete previous treatment due to loss to follow-up, abandonment, or treatment failure hindered the success of antituberculosis. These characteristics should be identified and addressed during the initial care of patients reentering treatment for tuberculosis.
DOI:
Keywords:
Tuberculosis; pulmonary; epidemiological factors; health services accessibility; treatment adherence and compliance; communicable disease control.
Clinical behavior of infection and disease caused by non-tuberculous mycobacteria in Latin America: scoping review
Comportamiento clínico de la infección y enfermedad causada por micobacterias no tuberculosas en Latinoamérica: revisión de alcance
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
2021-06-30 | Artículo de revista
Autores: Arturo D. Mora; Santiago Giraldo; Diana A. Castillo; Beatriz E. Ferro
Abstract
Reports of infection and/or disease caused by non-tuberculous mycobacteria (NTM) are becoming increasingly frequent. This scope review describes the epidemiological and clinical trend of infection/disease caused by NTM in Latin America. OVID MEDLINE, Embase and LILACS databases were explored for relevant articles. After filtering, we included 44 articles, representing an overall population of 2,826 subjects diagnosed with NTM infection and disease; the majority of the publications included subjects from Brazil and Colombia (75%), cross-sectional studies were the most common (36.6%), most subjects were male (61.3%) and the median age of subjects was 40.1 years. Disease by NTM was reported in 37 publications, extrapulmonary presentation was the most frequent (54%), main comorbidities were other pulmonary diseases, HIV, cystic fibrosis, diabetes and malnutrition, as reported in 13 studies; tuberculosis diagnosis previous to NTM disease was reported in 15 articles. Aesthetic procedures were reported in 12 articles while clinical procedures were reported in 3 articles. Several NTM species were reported, being Mycobacterium avium (52%), M. abscessus (34%), M. chelonae (18%), M. fortuitum (16%) and M. kansasii (9.1%) the most frequent. Culture and molecular testing were the main methods for diagnosis and identification. Scientific literature on NTM from Latin American countries is scarce. There is an urgent need to conduct studies on the frequency and clinical impact of NTM infections, in order to accurately identify the current morbidity and mortality associated with NTM in Latin American. It is also important to strengthen the local diagnostic capacity and the existing networks focused on studying NTM.
DOI:
Keywords:
Nontuberculous Mycobacteria, Latin America, Signs and symptoms, Diagnosis, Treatment
Identification of Nontuberculous Mycobacteria in Drinking Water in Cali, Colombia
International Journal of Environmental Research and Public Health
2021-08-10 | Artículo de revista
Autores: Andrés F. Dávalos; Pamela K. Garcia; Carolina Montoya-Pachongo; Andrea Rengifo; Daniela Guerrero; Lorena Díaz-Ordoñez; Gustavo Díaz; Beatriz E. Ferro
Abstract:
Nontuberculous mycobacteria (NTM) are ubiquitous microorganisms naturally resistant to antibiotics and disinfectants that can colonize drinking water supply systems. Information regarding the spread of NTM in specifically South America and Colombia is limited. We aimed to identify and characterize NTM present in tap water samples from Cali, Colombia. Drinking water samples and faucet biofilm swabs were collected in 18 places, including the city’s three main water treatment plants (WTPs). Filter-trapped material and eluates (0.45 μm) from swab washes were plated in 7H11 agar plates. Suspected colonies were evaluated microscopically, and NTM species were identified based on the rpoB gene. Antibiotic susceptibility testing was also performed. Fifty percent (9/18) of sampling points were positive for NTM (including two WTPs), from which 16 different isolates were identified: Mycobacterium mucogenicum (8/16), M. phocaicum (3/16), M. chelonae (2/16), M. mageritense (2/16), and M. fortuitum (1/16), all rapidly growing mycobacteria. A susceptibility profile was obtained from 68.75% (11/16) of the isolates. M. chelonae was the most resistant species. All NTM isolated are potentially responsible for human diseases; our findings might provide a baseline for exploring NTM transmission dynamics and clinical characterization, as well as potential associations between NTM species found in drinking water and isolates from patients.
Fifth peak of COVID-19 and use of masks in open and enclosed spaces
Fuertes-Bucheli JF, Peláez-Martínez JD, Martínez-Niño MM, Aguilar-González AM, Dorris M, Ferro BE, Pacheco R. Quinta arremetida de COVID-19 y el uso de mascarillas en espacios abiertos y cerrados. Univ. Salud. 2022;24(3):267-272. DOI: https://doi.org/10.22267/rus.222403.281
AUTORES Y FILIACIONES
August 2022 Universidad y Salud 24(3):267-272 DOI: 10.22267/rus.222403.281 License CC BY-NC 4.0 Introduction: COVID-19 pandemic requires permanent adaptations in management depending on the epidemiological situation. Objective: To analyze the epidemiological behavior of COVID-19 in Cali (Colombia) after ending the face mask mandate in open and enclosed spaces between March 1st and July 11th of 2022. Materials and methods: An observational descriptive study of COVID-19 cases and cumulative incidence (CI) for 7 days with two temporary milestones: refusal of the obligatory use of face masks in open and enclosed environments, using data published by the National Institute of Health. The temporary tendency was evaluated with the Mann-Kendall non-parametric test. Results: Differences were found between the first and second milestone; 922 cases in 75 days vs. 12,037 in 59 days; Tau=-0.22 vs. 0.57, S=-608 vs. 968, Var(S)=47,574.66 versus 233,280.66; Sen slope=-0.10 (IC95%: -0.18 and -0.03) versus 7.39 (IC95%: 5.23 and 8.88). After the second milestone, the CI increased with a positive tendency (S=23, p=0.006). Conclusions: The significant increases of COVID-19 cases and the CI coincided with the ending of the face mask mandate in enclosed spaces. Therefore, it is advisable to return to the use of face masks in enclosed spaces, strengthen infodemic management, promote vaccination, and improve natural ventilation. Keywords: COVID-19; masks; communicable disease control; epidemiological monitoring; Colombia. (Source: DeCS, Bireme)
Adverse events following immunization against COVID-19: a cross-sectional study
May 2022
Citar como: Fuertes-Bucheli J, Madrid-Bonilla J, Rivas Mina A, Ruano-Bolaños M, Ordóñez-Londoño E, Chalparpue-Torres J et al. Eventos adversos posteriores a la vacunación contra COVID-19: un estudio de corte transversal. Revista de Investigación (de la Universidad Norbert Wiener). 2022; 11(2): a0007. doi: https://doi.org/10.37768/unw.rinv.11.02.a0007
Abstract
Pharmacovigilance data in regard to COVID-19 vaccines in Latin America are limited. The aim of this study was to determine the frequency of Adverse Events Following Immunization (AEFI) with the first and second dose against COVID-19 in medical students from Cali, Colombia, 2021. We conducted a descriptive cross-sectional observational study on adult volunteers who had received at least one dose of the BNT162b2 vaccine from Pfizer-BioNTech and who self-completed an electronic survey. Of all the invited, 292 adults, with a median age of 21 years (IQR: 20-22), agreed to participate; 95% of them received two doses; 5%, one dose; 64.4% were women; and 76.37% reported at least one AEFI, all of mild severity. The most reported event was pain at the injection site in 73.6%, followed by systemic AEFIs such as fatigue, drowsiness, and headache in 56.8%, 46.9%, and 38.6%, respectively, which occurred in greater proportion after the second dose. With statistical significance, women had a higher exposure odds ratio for injection site pain and chills with OR=1.89 (95% CI: 1.07-3.33; p=0.01) and OR=3.03 (CI:95%: 1.63-5.88, p=0.0002), respectively, compared to men. Other clinical and demographic conditions evaluated had no significant association with the development of events. Therefore, in this population, at least one AEFI occurred in three out of four vaccinated with BNT162b2; pain at the injection site, fatigue, drowsiness, and headache were the most frequent. Women presented with an AEFI more frequently; systemic AEFIs were present in a greater proportion of both sexes after the second dose. All reported AEFIs were mild and short duration.
Keywords: COVID-19 vaccines, vaccination, adverse reaction, adverse event, Colombia.
Texto completo:
Social vulnerability, a fatal scenario for TB-HIV coinfection
Autores José David Gómez-Vasco1,2, Cristhian Candelo1,3, Salomé Victoria4,5, Lucy Luna4,6, Robinson Pacheco1,7, Beatriz E. Ferro1,8,*
1 Universidad Icesi, Facultad de Ciencias de la Salud, Cali, Colombia.
2 https://orcid.org/0000-0003-3460-6564
3 https://orcid.org/0000-0002-9381-0584
4 Programa Micobacterias, Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, Colombia.
5 Universidad Javeriana Cali, Facultad de Ciencias de la Salud, Cali, Colombia. https://orcid.org/0000-0003-2512-4723
6 https://orcid.org/0000-0002-2231-4591
8 https://orcid.org/0000-0001-6045-1610
* Autor para correspondencia. Correo electrónico: beferro@gmail.com
Abstract
Objective: To describe the proportion, clinical, demographic and programmatic characteristics of fatal cases of TB/HIV coinfection from Cali-Colombia, in 2017. Material and Method: Cross-sectional study, with information from the TB program databases, clinical records and mortality analysis units available. Results: 257 TB fatal cases were cleared in Cali in 2017, 24.5% (63/257) of these died with TB/HIV coinfection. The median age was 43 years (Interquartile Range: 30-52), 73% (46/63) were men, 76.2% (48/63) did not belong to the contributory health regimen, 28.6% were homeless. 81.2% (39/48) were new TB cases, 76.6% (37/47) started treatment; 74.6% (47/63) had mortality analysis register. Pulmonary presentation was frequent (75.9% -44 / 58), in 60% of the registries malnutrition was observed (Body Mass Index <20), in 39.7% (25/63), dependence on alcohol, tobacco or drug dependence was registered. Conclusions: Mortality associated with TB/HIV is preventable, but in 2017 it represented a quarter of the TB mortality in Cali. Adult men with conditions of social vulnerability, diagnosed in advanced stages of disease, were fatally targeted. Improving information systems and integrating TB/HIV programs should be priority strategies for public health in Colombia.
Keywords: Tuberculosis, HIV, Coinfection, Mortality
Cómo citar este artículo: J.D. Gómez-Vasco, et al. Vulnerabilidad social, un blanco fatal de la coinfección tuberculosis-VIH en Cali. Infectio 2021; 25(4): 207-211
Subdiagnóstico de leptospirosis en el Valle del Cauca: ¿La punta del iceberg?
Andrés Augusto Gonz´alez1 , Sebastián Baena1 , Durney Palomino2 , Beatriz E. Ferro1 , Robinson Pacheco1
1Universidad Icesi, Facultad de Ciencias de la Salud, Cali, Colombia
2Laboratorio Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca, Cali, Colombia
Resumen
La leptospirosis es la zoonosis bacteriana más frecuente. En Colombia la prevalencia alcanza hasta 35 % (1); el Valle del Cauca reporta alrededor del 23 % de los casos. Las pruebas de laboratorio no son ampliamente disponibles, lo que lleva al subdiagnóstico y subregistro. El objetivo fue describir las características clínico-demográficas y el cumplimiento del proceso de notificación de los casos, remitidos al laboratorio departamental de salud pública del Valle del Cauca entre 2017 y 2018. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se incluyen los casos con sospecha clínica y/o paraclínica que fueron notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) y que estuvieran incluidos en la base de datos del Laboratorio Departamental del Valle del Cauca entre 2017 y 2018. Se evaluaron 256 registros, de los cuales 41,4 % tuvieron prueba de ELISA positiva. El análisis final se hizo con 105 casos. La mediana de edad fue de 33 años (RIC: 19 – 53), 67,62 % de sexo masculino. La mayoría se reportaron en Cali (34,29 %). La mediana de días de síntomas fue de 6 (RIC: 4 – 8), con la fiebre como el más frecuente (92,38 %). Solo en 51,43 % hubo cumplimiento de la prueba de tamizaje en la institución prestadora de salud, sin embargo, 38,89 % tenían resultado negativo para leptospirosis a pesar del resultado positivo de la prueba ELISA en el Laboratorio Departamental. Los resultados de esta investigación coinciden con estudios previos. Continúa siendo una entidad frecuente en el departamento con dificultad en el diagnóstico y notificación. Es necesario fortalecer la capacidad diagnostica y el cumplimiento de la notificación.
Palabras clave: Leptospirosis; Leptospira; Colombia; zoonosis; Vigilancia en salud pública.
Nontuberculous mycobacteria in patients registered in a tuberculosis control program in Southwestern Colombia
Micobacterias no-tuberculosas en pacientes registrados en un programa de control de tuberculosis en el suroccidente de Colombia
Luis Eduardo Delgado1, Daniela Rocío Escobar1, Diana Marcela Hoyos2, Lucy Luna2, Robinson Pacheco1, Beatriz E. Ferro1
Citación: Delgado LE, Escobar DR, Hoyos DM, Luna L, Pacheco R, Ferro BE. Nontuberculous mycobacteria in patients registered in a tuberculosis control program in Southwestern Colombia. iJEPH. 2019; 2(1): e-017. Doi: 10.18041/2665-427X/ ijeph.1.5449.
Abstract
Introduction: Pulmonary disease produced by nontuberculous mycobacteria and pulmonary tuberculosis can share clinical signs and symptoms. It is important to discern one from the other in order to provide the proper treatment and programmatic management. Objective: To describe the frequency of nontuberculous mycobacteria isolated from patients registered in the tuberculosis control program in Cali. Methods: We conducted a descriptive study to know what extent of the pulmonary tuberculosis load in Cali-Colombia corresponds to nontuberculous mycobacteria, in a four-year period, 2014-2017. Demographic (sex, age, health insurance), clinical (diagnosis dates, laboratory data, comorbidities) and programmatic data (tuberculosis treatment initiation and duration) was collected for statistical analysis. Results: Of 3,651 patients registered in the local tuberculosis program with an initial diagnosis of pulmonary tuberculosis, 2,904 had sputum culture and among them 1.5% (43/2904) had nontuberculous mycobacteria isolation rather than Mycobacterium tuberculosis. Most of the nontuberculous mycobacteria isolates were not identified at the species level; M. fortuitum and M. abscessus were the most common species identified. 86% of patients initiated unnecessary tuberculosis treatment. Conclusion: Nontuberculous mycobacteria isolation from pulmonary samples could be frequent in patients registered in the tuberculosis program in Cali, Colombia. The lack of clinical suspicion, the limited laboratory infrastructure, and the absence of a reporting system could be contributing factors to underestimate the importance of nontuberculous mycobacteria in this setting. We recommend that nontuberculous mycobacteria identification should be considered for public health intervention.
D26 - Caracterización genética de microfilarias circulantes en perros detectadas en Cali
Autores Ángelo Rosero1 , Nathaly Espinosa1 , Claudia Lucía Villegas2 , Isabel Cristina García2 , Andrea Perea-Giraldo3 , Leidy Lorena Díaz-Ordóñez3 , Beatriz E. Ferro-R.3 , Tania Cristina Gaviria1 , Luisa María Nieto-Ramírez1
Filiaciones
1 Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia
2 Laboratorio Clínico Veterinario Zoolavet, Cali, Colombia
3 Universidad Icesi, Cali, Colombia
Resumen
Introducción. Desde el 2016, se ha registrado un súbito incremento de la microfilariasis canina en Cali. Estas microfilarias pueden ser transmitidas mediante vectores a otros animales domésticos y al humano. Los métodos convencionales de diagnóstico no permiten la identificación de especies infectivas, y la prueba inmunológica es la única capaz de identificar Dirofilaria immitis. Nuestro objetivo fue determinar las especies de microfilarias presentes en perros diagnosticados en Cali. Metodología. Se examinaron microscópicamente (tinción de Wright y microcapilar) en búsqueda de microfilarias, las muestras de sangre con EDTA de perros que acudieron al Laboratorio Veterinario Zoolavet entre 2018 y 2019. En las muestras que resultaron positivas, se realizó la detección del antígeno de D. immitis y PCR ‘panfilaria’ que amplifica la región ITS2 del ADN ribosómico. Posteriormente, se diseñó un estudio basado en el polimorfismo de los fragmentos de restricción (RFLP), para discriminar las tres especies de microfilarias más prevalentes a nivel mundial (D. immitis, D. repens y Acantachelionema reconditum). Algunos casos se confirmaron por secuenciación. Resultados. Entre agosto de 2018 y agosto de 2019, se encontraron mediante microscopía 101 casos de microfilariasis . De estos, 81 se incluyeron en el estudio, de los cuales únicamente tres resultaron positivos para el antígeno de D. immitis (3,7 %). Los perros machos y los ‘mestizos’ fueron los más prevalentes entre los infestados (79 % y 58 %, respectivamente; n=81), seguidos de la raza Poodle (9,9 %); la mediana de edad fue de 5 años (rango intercuartil: 2 a 9 años). El 48,1 % de los 81 casos presentó anemia y el 40,7 % tenía pulgas, garrapatas o ambas. A la fecha, se han confirmado 43 casos por PCR, y el 44 % de estos (19/43) corrrespondieron A. reconditum, según el análisis de RFLP, y 11 fueron confirmados por secuenciación. Conclusiones. Es la primera vez que se detecta esta elevada proporción de A. reconditum en Colombia. La significancia clínica y ambiental de la distribución de este parásito en el suroccidente colombiano está aún por determinarse.
E25 - Características clínicas y demográficas de los pacientes con diagnóstico de leptospirosis reportados al Laboratorio Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca entre 2017 y 2018
Autores
Andrés Augusto González1 , Sebastián Baena1 , Durney Palomino2 ,Beatriz E. Ferro1,3, Robinson Pacheco1,3
Filiaciones
1 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia
2 Laboratorio Departamental de Salud del Valle del Cauca, Cali, Colombia
3 Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia
Resumen
Introducción. La leptospirosis se considera la principal zoonosis bacteriana, es más frecuente en climas tropicales y afecta principalmente a personas en contacto con animales. La mayoría de los casos cursa de manera benigna, lo cual conlleva subregistro. En Colombia, la prevalencia oscila entre el 6 y el 35 %, y el Valle del Cauca es uno de los territorios con más casos. Los estudios sobre la enfermedad son limitados. Este estudio caracteriza los casos de leptospirosis confirmados por el Laboratorio Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca y notificados al Sivigila. Materiales y métodos. Estudio descriptivo del registro de pacientes con sospecha de leptospirosis, remitidos al Laboratorio Departamental de Salud Pública del Valle del Cauca y notificados al Sivigila entre el 2017 y el 2018. Mediante estadística descriptiva, se presentan las características demográficas, clínicas y de laboratorio, de la población de estudio. Resultados. Se remitieron 256 casos sospechosos de leptospirosis y 106 fueron confirmados por prueba serológica. La mediana de edad fue de 33 años (RIC=19- 53); 71 (67,6 %) casos fueron hombres. Cali fue la procedencia más frecuente, con 36 (34,3 %) casos y el área urbana fue la más reportada, con 73 (70,2 %) casos. Con respecto a las exposiciones laborales, 33 (31,4 %) casos pertenecían al sector agropecuario, El contacto con animales se reportó en 85 (79,8 %) ocasiones y 46 (43,8 %) casos reportaron contacto con roedores. El principal síntoma fue la fiebre, reportada en 98 (92,4 %) pacientes. Solo 54 (51,4 %) tenían una prueba positiva tomada en el puesto de atención inicial. Conclusiones. Los resultados de este estudio confirman, para el Valle del Cauca, lo descrito en otras regiones: la leptospirosis es más frecuente en hombres en edad productiva, y en personas que tienen contacto con animales y el agro. Aunque la presentación clínica leve sin compromiso fue frecuente, es necesario fortalecer la capacidad local de confirmación por laboratorio de esta enfermedad.
G4 - Identificación de brechas en la investigación de los contactos de los pacientes con tuberculosis mediante la evaluación sistemática de los datos del programa de control de tuberculosis de Cali
Autores
Gustavo Díaz1 , Beatriz E. Ferro2 , Ángela M. Victoria2 , Yessenia Niño3 , Lucy Luna3 , Lucian Davis4
Filiaciones
1 Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas, Cali, Colombia
2 Universidad Icesi, Cali, Colombia
3 Secretaría de Salud Pública Municipal, Programa de Micobacterias, Cali, Colombia
4 Yale University, New Haven, CO, USA
Resumen
Introducción. Se estima que de 3 a 5 % de los contactos domiciliarios de los pacientes con tuberculosis pulmonar tienen la enfermedad activa. La investigación de los contactos puede reducir sustancialmente la transmisión de la tuberculosis, al incrementar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. En Cali, la detección de los casos nuevos mediante la investigación de los contactos es de menos del 1 %. Objetivo. Se analizaron datos programáticos para determinar la efectividad del proceso de investigación de contactos durante 2017 en Cali. Métodos. Se construyó una cascada del proceso de investigación de los contactos, estableciendo: la proporción de pacientes elegibles para la visita domiciliaria; la proporción de pacientes elegibles visitados; la proporción de contactos con alto riego de tener tuberculosis (con VIH, menores de 5 y mayores de 60 años, diabéticos o con tos productiva de 15 o más días); la proporción de contactos en alto riesgo que completaron la evaluación clínica, microbiológica o ambas, y la proporción de contactos de alto riesgo sin tuberculosis activa que iniciaron el tratamiento profiláctico. Se desarrolló un análisis bivariado buscando los factores asociados con la visita recibida y la evaluación desarrollada sobre la tuberculosis. Resultados. Del total de pacientes diagnosticados en 2017, 68 % (759/1.120) fueron elegibles para la visita domiciliaria; de estos, se visitó el 80 %. El 60 % de los pacientes elegibles que no recibieron visita pertenecía a seguros privados. Existió una relación significativa entre el sexo del paciente y el recibir la visita domiciliaria (p=0,017). La efectividad del proceso fue de 45 % (277/609), definida por los contactos remitidos que completaron la evaluación para tuberculosis. La detección de nuevos casos fue de 0,3 % (5/1.897). La remisión falló en casi el 70 % de los contactos de alto riesgo menores de 5 o mayores de 60 años de edad. Solo el 28 % (67/236) de los contactos con tos productiva tuvieron evaluación microbiológica. Conclusiones. La principal brecha del proceso está entre la remisión de los contactos de alto riesgo de tuberculosis y su asistencia efectiva al centro médico para la evaluación clínica o microbiológica. Es prioritario establecer una estrategia de diagnóstico apoyada en el hogar para los contactos de alto riesgo.